Diabetesfag 2/19:

DIRECT-studien: Kan man bli symptomfri fra diabetes type 2 ved vektreduksjon?

To-års resultatene fra The Diabetes Remission Clinical Trial (DIRECT) er nettopp publisert. Studien hadde som mål å undersøke om det er mulig å bli symptomfri fra diabetes type 2 ved vektreduksjon. Etter to år oppnådde 64 % av deltagerne diabetesremisjon hvis de hadde oppnådd vektreduksjon på 10 kilo eller mer.

Av Anne-Marie Aas Klinisk ernæringsfysiolog og førsteamanuensis ved OUS/UiO og ernæringsfaglig medarbeider i Diabetesforbundet.

PULVERDIETT: De første 3-6 månedene spiste deltagerne utelukkende en pulverkur tilsvarende 860 kcal per dag. Deretter fulgte en periode på 2-8 uker hvor de gradvis ble introdusert for vanlig, sunn mat.

Send sidens lenke til en venn

Kort fortalt:

  1. DIRECT er en studie som ble gjennomført ved fastlegekontor i Skottland og Nord-England. Studien gikk ut på å la pasienter med diabetes type 2 gå gjennom et vektreduksjonsprogram hvor målet var en vektnedgang på 15 kilo, og at de skulle bli symptomfri av sin diabetes.

  2. 306 pasienter fra Skottland og NordEngland deltok.De første tre til seks månedene spiste de utelukkende en pulverkur tilsvarende 860 kcal per dag. Deretter fulgte en periode på to til åtte uker hvor de gradvis ble introdusert for vanlig, sunn mat. Resten av studien fikk de kostveiledning én gang i måneden, hvor målet var å opprettholde vekttapet.

  3. Etter ett år var 86 prosent av de som hadde gått ned 15 kilo eller mer, diabetesfri, og etter to år var andelen sunket til 70 prosent.

 

Overvekt og fedme øker risikoen for å utvikle diabetes type 2 hos arvelig disponerte individer, og de fleste som har diabetes type 2 er overvektige. Vektreduksjon er effektivt både for å forebygge diabetes type 2 og for å bedre metabolsk kontroll hos de som har utviklet diabetes (1,2), men kan man bli kvitt symptomene på diabetes type 2 ved å gå ned i vekt?

Det var spørsmålet forskerne bak DIRECT spurte seg. Det opprinnelige målet for vektreduksjon var 15 kilo. Ved minst 15 kilos vektnedgang, enten oppnådd ved hjelp av fedmekirurgi eller konvensjonell vektreduksjon, ser man en bedring i B-cellefunksjon og normalisering av glukosemetabolismen (3,4).

Studien ble utført i allmennpraksis i Skottland og Nord-England. De fastlegekontorene som deltok måtte stille med en klinisk ernæringsfysiolog (kef) eller sykepleier som ble opplært til å gjennomføre vektreduksjons-programmet.

Totalt 306 pasienter (28 % av inviterte) deltok fra 49 fastlegekontor (9 % av inviterte fastlegekontor). Deltagerne ble randomisert enten til en vektreduksjons-gruppe eller en kontrollgruppe. Alle fikk diabetesbehandling ifølge kliniske retningslinjer. Vektreduksjonsgruppa fulgte i tillegg et standardisert vektreduksjons-program.

VEKTREDUKSJONS-PROGRAMMET I DIRECT

De første tre til fem måneder spiste de utelukkende en «pulverkur» tilsvarende 860 kcal/ dag; shaker og supper som dekker behov for alle næringsstoffer. For å unngå forstoppelse i denne perioden, skulle de i tillegg drikke 2,25 liter energifri væske og spise fibertabletter. Før de startet denne behandlingen, sluttet de med all medisin for diabetes og høyt blodtrykk. Deltagerne ble også anbefalt 30 minutter moderat fysisk aktivitet hver dag.

Deretter fulgte en periode på to til åtte uker med gradvis innføring av vanlig mat og økt aktivitet (mål: 15.000 skritt per dag). «Pulvermåltidene» ble erstattet en etter en med måltid bestående av vanlig, sunn mat.

I siste fase som varte i ca. seks måneder, var målet å holde vekten stabil, og i denne perioden fikk deltagerne månedlige oppfølginger hos studiesykepleier/- kef. Matplanen i denne perioden besto av daglig inntak av to dl lettmelk, to frukt, tre balanserte måltider bygd opp etter tallerkenmodellen (se fig 1), to liter energifri drikke og ubegrenset med grønnsaker. I tillegg kunne de tillate seg noe alkohol og mer energirik mat i små mengder og ikke daglig. Hvis de begynte å gå opp i vekt, ble de tilbudt å ta en kort periode med «pulverkur» igjen, eller de fikk tilbud om et legemiddel som hemmer fettopptak i tarmen (Orlistat).

Fig 1: Tallerkenmodellen

 

DELTAGERNE

De som ble med i studien, kunne ikke bruke insulin og de skulle ikke ha hatt diabetes i mer enn seks år. Det var litt flere menn enn kvinner som ble med (59 % menn).

I gjennomsnitt var deltagerne 54 år (20–65 år), og hadde en BMI på 35 (range 27–45) kg/m2, HbA1c 7,6 % (59 mmol/mol, SD 14), blodtrykk på 135/85 mmHg og diabetesvarighet på tre år.

Omtrent ¼ tok ikke medisiner for sin diabetes (24 %), 48 % brukte ett medikament, mens 28 % brukte flere medikamenter. Kun 12 % røykte. Over halvparten hadde hypertensjon (57 %) og nesten alle disse brukte ett eller flere blodtrykksenkende medikamenter (55 %). Så mange som 23 % brukte antidepressiva.

I det hele tatt var det en utstrakt bruk av medikamenter der 82 % brukte tre eller flere legemidler og 13 % brukte mer enn ti medikamenttyper. 86 %

DIABETESFRI BLANT DE SOM GIKK NED 15 KILO ELLER MER

Etter ett år hadde ca. ¼ av de som var randomisert til vektreduksjonsgruppa oppnådd et vekttap på 15 kilo eller mer, mens ingen i kontrollgruppa hadde gått ned så mye i vekt.

Enda flere hadde oppnådd en normalisering av blodsukkeret etter ett år, til tross for at de ikke hadde begynt på medikamenter: nesten halvparten i intervensjonsgruppa (46 %) og 4 % i kontrollgruppa.

Det var størst remisjonsrate blant de som hadde gått ned mest i vekt og blant de som hadde gått ned 15 kilo eller mer, var 86 % diabetesfri etter ett år (fig 2 fra Lancet endo-artikkel 2019) (5).

Fig 2: Kilde: The Lancet, gjengitt med tillatelse

 

Etter to år var det bare 11 % i vektreduksjonsgruppa som hadde beholdt et vekttap på 15 kilo eller mer, men fortsatt var 36 % diabetesfri sammenlignet med 3 % i kontrollgruppa.

Det var fortsatt en klar sammenheng mellom antall kilo vekttap og remisjonsrate: 64 % av deltagerne var diabetesfri etter to år hvis de hadde oppnådd vektreduksjon på ti kilo eller mer (6). Det var også til dels stor forbedring i HbA1c, blodtrykk og blodlipider i begge gruppene, både etter ett og to år, og forbedringen var størst i vektreduksjonsgruppa. Det var også betydelig mindre bruk av medisiner i denne gruppa, og de skåret bedre på ulike skjema for livskvalitet (tab 1).

Tabell 1. Endringer i utvalgte variabler mean (SD) fra baseline til ett og to år etter studiestart og andel som brukte blodglukosesenkende og blodtrykksenkende medisiner ett og to år etter studiestart.

Det ble registrert alvorlige hendelser hos 11 personer (7 %) i vektreduksjons-gruppa og 19 (13 %) i kontrollgruppa i løpet av de to årene studien varte. Ingen av disse hendelsene medførte at deltagerne gikk ut av studien, og kun hos en person var behandlingen sannsynlig årsak til hendelsen: Det var en person som fikk gallesteinsanfall i perioden med lavkalori-dietten.

Tabell 1. Endringer i utvalgte variabler mean (SD) fra baseline til ett og to år etter studiestart og andel som brukte blodglukosesenkende og blodtrykksenkende medisiner 1 og 2 år etter studiestart.

GJENNOMFØRBART I NORGE?

DIRECT-studien har fått mye oppmerksomhet etter at ett-årsresultatene ble publisert i The Lancet i desember 2017, men det er også mange kritiske røster: Det er viktig å merke seg at bare 28 % av de som ble tilbudt behandlingen takket ja, og av disse var det 22 % som ikke gjennomførte slik studien la opp til.

Det var dessuten kun de med relativt kort diabetesvarighet (<6 år) som ikke brukte insulin som fikk mulighet til å delta, og de var etnisk ganske homogene.

Det betyr at vi har et selektert utvalg, og at et slikt omfattende vektreduksjonsprogram kanskje ikke er gjennomførbart for de fleste av de som har diabetes type 2. Vi vet heller ikke om vi vil se like overbevisende resultater blant de som har hatt diabetes i lengre tid, som bruker insulin eller som har annen etnisk bakgrunn.

Det var også kun 9 % av fastlegekontorene som ble spurt om å delta, som takket ja. Fastlegekontorene i Norge har i liten grad tilgang til personell som kan ta oppfølgingen slik sykepleierne og kef-ene i denne studien gjorde, så det er trolig ikke mulig å tilby samme oppfølging hos norske fastleger.

Vi ser av to-årsresultatene at deltagerne begynner å gå opp i vekt igjen, og all klinisk erfaring og forskning tilsier at de fleste legger på seg etter en slik drastisk vektreduksjon. Fedmekirurgi er den eneste behandlingen som har vist seg effektiv for varig vektreduksjon, og fedmekirurgi har også vist diabetesremisjon hos ca. 70 % to år etter operasjon (7).

Dessuten finnes det nå en rekke medikamenter som er effektive for blodsukkerkontroll.

GRUNN TIL HÅP

Likevel mener jeg DIRECT-studien har vist oss at det er mulig å oppnå stor vektreduksjon, bedring i alle helsemål og til og med diabetesremisjon uten kirurgiske inngrep og dyre medisiner som gir bivirkninger.

Utfordringen ved enhver vektreduksjon er imidlertid tiden etter at man har oppnådd det vekttapet man ønsker og vekten skal stabiliseres, og det er her noe av suksessen til DIRECT ligger: Ved å gi god oppfølging og støtte også i denne perioden, greide deltagerne å etablere et sunt kosthold og opprettholde vekttapet.

I DIRECT-studien fant man samme gode effekt i alle sosioøkonomiske lag av befolkningen. De så også positive ringvirkninger for andre overvektsrelaterte helseplager, bedret livskvalitet og mestringsfølelse.

Et slikt vektreduksjons-program gir besparelser for utgifter til medisiner og har langt mindre bivirkninger enn både medisiner og kirurgi. Vektreduksjons-studier har ikke vist effekt på harde endepunkter som hjerte- og karsykdom og død, men det er verdt å spørre seg om en periode med normoglykemi på sikt kan gi helsegevinster i form av mindre komplikasjoner og for tidlig død.

En slik vektreduksjons-behandling er ikke gjennomførbar for alle, men DIRECTstudien viser et potensiale for vektreduksjon i behandling av diabetes type 2 som både pasienter og behandlere ikke har vært klar over, og som vi som fagfolk bør fortelle våre pasienter med diabetes type 2 om.

 

REFERANSER

• 1. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. [see comments]. New England Journal of Medicine. 2001;344(18):1343-1350.

• 2. Look ARG, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-154.

• 3. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011;54(10):2506-2514.

• 4. Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care. 2016;39(5):808- 815.

• 5. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet.391(10120):541-551.

• 6. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, clusterrandomised trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2019.

• 7. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatricmetabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964-973.