– Søvn bør helt klart være et av sjekkpunktene nå du har pasienter med problematikk rundt diabetes type 2 og/eller høyt blodtrykk: Hvordan er søvnkvaliteten? Hvordan er hverdagen din? Hvordan har du det når du våkner? Dette må inn i rutinene, sier Ragnar Rabe.
Fastlegen ved Østerås Legesenter har hatt fokus på søvnapné (Obstruktivt søvnapné syndrom – OSAS) i cirka ti år, og like lenge har han disponert en ApneaLink, et apparat som pasienten har med seg hjem én natt for å registrere pust, puls og oksygenmetning. OSAS er definert som pustestans/-reduksjon i minst ti sekunder, og målet med registreringen er å avdekke eventuelle nattlige pustestopp og de umiddelbare konsekvensene av disse, målt på en såkalt AHI-skala.
– Et fastlegekontor som vil investere i dette apparatet, vil ha et mye bedre tilbud til pasientene sine. Og det er ikke snakk om så veldig mange tusenlapper. Å registrere søvnanamnesen bør etter min mening være like naturlig som å ta en hvilken som helst annen prøve. Dette skjer dessverre bare i veldig liten grad i dag, fastslår Njord Nordstrand ved hjerteavdelingen på Sykehuset i Vestfold (SiV) i Tønsberg.
Nordstrand er kardiolog, har blant annet vært tilknyttet Senter for sykelig overvekt i Tønsberg og har jobbet med søvnproblematikk i 15 år. Blant annet følger han internasjonal OSAS-forskning tett.
Sjekkliste
– I dag har avtalespesialister en god takst på søvnregistrering. Jeg mener det bør være en takst også for allmennleger, på lik linje med for eksempel 24-timers blodtrykkregistrering. Men punkt 1 er uansett å stille pasienten de enkle spørsmålene. Det koster ingenting, sier Rabe.
Sjekklisten hans er som følger:
- Våkner du uten å være uthvilt?
- Har du morgenhodepine? Munntørrhet?
- Har du en tendens til å sovne i bil? På ettermiddagen?
- Er du irritabel?
- Sliter du med å regulere blodsukkeret? Er det høyt om morgenen?
- Snorker du?
- Har ektefelle eller partner registrert noen pustestopp? Kan du spørre?
– Spesielt hvis også overvekt og høyt blodtrykk er en del av sykdomsbildet, er dette viktige og naturlige spørsmål å stille. Ut fra svarene vurderer jeg ApneaLink, og den registreringen gir meg ganske god oversikt; nok til å henvise til spesialist eller ikke. Bruken av apparatet har helt klart bidratt til en raskere avklaring og behandling. Mange pasienters livskvalitet er blitt markert bedre, blodtrykket og vekta har gått ned, og blodsukkeret er blitt bedre regulert. Da faller også den kardiovaskulære risikoen, og det er åpenbart at jo før dette skjer, desto bedre, understreker Bærum-legen.
Maske og/eller skinne
Rabe sitter i Helsedirektoratets utvalg som for tiden utarbeider nye nasjonale behandlingsretningslinjer for diabetes, og der kommer han med innspill om
søvnapné. Nordstrand bistår ham med blant annet forskningsresultater, som blant annet viser god og bred effekt av behandling med maske eller skinne.
Førstnevnte er i all hovedsak CPAP, et apparat som enkelt forklart puster for deg når det oppstår et undertrykk på grunn av pustestopp. Sistnevnte er en bittskinne (også kalt snorkeskinne) som skyver underkjeven litt fram og dermed bidrar til å lage større åpning for luft mellom ganeseilet og bakre
svelgvegg. CPAP-løsninger er i utgangspunktet dekket av det offentlige hvis du er diagnostisert med søvnapné, bittskinner ikke.
– Mange bruker begge deler, gjerne CPAP hjemme og skinne på ferie. Men: Det er viktig å understreke at vi her snakker utelukkende om perifer og ikke sentral OSAS. Det betyr at dette handler om fysiske forhold i svelget og ganen, og ikke apné som er forårsaket av signaler fra hjernen. Her hender det kortene blandes, sier Njord Nordstrand.
Mange konsekvenser
At nattlige pustestopp umulig kan være heldige, sier seg selv. Men hva de faktisk forårsaker av reaksjoner i kroppen der og da – og også rekkevidden av dem – er grovt underkommunisert, mener de to legene. I dette bildet hører ikke minst sammenhengen med diabetes type 2, overvekt/fedme og hjerte-kar-risiko.
– OSAS gir økt søvnfragmentering og perioder med lavere oksygenopptak; hypoksemi. Dette har klare negative konsekvenser, sier Njord Nordstrand og lister opp en kortversjon:
- Økt stressnivå i kroppen, som gir høyere puls og høyere blodtrykk.
- Systemisk inflammasjon; en kronisk betennelsestilstand i hele kroppen, som blant annet gir mer smerter og irritabilitet, samt reduserer insulinfølsomheten (insulinresistens).
- Aktivering av hormoner som blant annet stimulerer til økt produksjon av glukose og reduserer insulinfølsomheten.
- Aktivering av fettcellehormoner, som bidrar til konservering av vann og gir økt blodtrykk og redusert metthetsfølelse.
– Du får en irritasjonstilstand i kroppen. Og alt peker i den samme retningen: en ond sirkel med kronisk tretthet, økt vekt, dårligere blodsukkerregulering og
forhøyet blodtrykk. Når vi vet at OSAS er sterkt relatert til overvekt og fedme, sier det seg selv at dette er svært uheldig. Desto større grunn er det til å ta det veldig alvorlig og få gjort noe med det, argumenterer han.
Hva så med mangelen på dyp søvn? At søvnen fragmenteres? Listen er ikke noe hyggeligere:
– Pasienter med ubehandlet OSAS har som regel veldig redusert livskvalitet: depresjon, tretthet, nedsatt ork, redusert konsentrasjon, svekket hukommelse og økt irritabilitet. Det er snart 20 år siden dette ble dokumentert som direkte konsekvenser av redusert tid i dyp søvnfase. Dette bør også psykiatere og andre som forholder seg til psykisk helse ha med seg.
Årsakssammenhenger
Søvnapné øker altså både vekta og blodtrykket, og sammenhengen med diabetes er også åpenbar. Nedsatt glukosetoleranse og insulinresistens er som kjent forstadier til – eller de inngår i – diabetes type 2.
Men er det en motsatt kausalitet her? Kan diabetes type 2 forårsake OSAS? Ja, mener Njord Nordstrand og viser til statistikker: Over tid vil ca. 20 % av dem uten diabetes utvikle OSAS i en eller annen grad, mens forskning indikerer at opp mot 70 % av dem med diabetes type 2 før eller senere vil gjøre det. I dette bildet er riktignok overvekt/fedme en viktig faktor, og studiene er heller ikke knyttet direkte til kausalitet (årsakssammenheng).
– Ja, det er lite data på det, men jeg tror diabetes trigger OSAS. Vi vet at diabetisk nevropati øker sammenfall av øvre luftveier, men man kan også tenke seg at plasseringen av fettvev hos personer med diabetes type 2, som gjerne lagrer fett rundt overkropp og midje, spiller en rolle, antyder han.
Hvor mange som har søvnapné her til lands, finnes det ikke sikre tall på, blant annet nettopp fordi sykdommen er underkommunisert og underdiagnostisert. Men Nordstrand lander på «kanskje opp mot 10 til 15 %» når han sammenfatter forskning og prevalensundersøkelser, blant annet tallene for fedme og diabetes i HUNT i Nord-Trøndelag. I et foredrag han holder, opererer han med 400 000. Uansett er mørketallene store.
Spesialister og søvnsentere
Spørsmålene på legekontoret er første fase i avdekkingen av søvnapné, ApneaLink eller en annen søvnregistrering neste. Men hva skjer så videre? Fastlegen kan henvise til et privat søvnsenter eller til spesialist på sykehus.
– Via en spesialavdeling på sykehus tar det gjerne lengre tid, men her spiller resultatet av søvnregistreringen hos fastlegen inn på hvilken prioritet pasienten får, sier Ragnar Rabe.
Njord Nordstrand forundres på sin side over at det er øre-nese-hals-spesialister det skal henvises til. Han mener at en lungelege eller annen indremedisiner må være mer relevant, fordi øre-nese-hals er en kirurgisk disiplin og derfor er relevant bare hvis det er snakk om operasjon.
– OSAS er så komplekst og griper inn i så mye at det må tenkes mer helhetlig. Du kan ikke se på OSAS bare som kollaps av øvre luftveier. Konsekvensene av OSAS er først og fremst indremedisinske, og pasientene har i de aller fleste tilfellene behov for indremedisinsk vurdering og behandling, argumenterer han.
Ett eksempel fra sitt eget fagfelt trekker han fram: Økt risiko for atrieflimmer, som igjen kan føre til blodpropp og for eksempel hjerneslag. Internasjonalt er det nå økt oppmerksomhet på OSAS i forkant av såkalt ablasjon i hjertet; brenning av nervebaner for å få bukt med rytmeforstyrrelser. Hos pasienter med atrieflimmer og OSAS viser det seg dessuten at etter en slik operasjon holder den riktige hjerterytmen (sinusrytmen) seg lenger med bruk av CPAP.
– Noen synes det er strevsomt med CPAP. Når de har valget mellom dette på en ene siden og dårlig livskvalitet og økt sykelighet på den andre, velger de fleste likevel CPAP, sier Ragnar Rabe.
Ikke glem barna!
– Vi må ikke glemme barna, sier Njord Nordstrand. Stadig mer barnefedme bidrar til mer søvnapné også blant barn.
Hos barn er både snorkeproblematikk, luftveisinfeksjoner og hovne/betente mandler utbredt, viser han til.
– Når vi vet hva søvnapné skaper av tretthet, manglende konsentrasjon og så videre, er det klart at vi her snakker om potensielle skoletapere. Dette bør skolene ha mye mer oppmerksomhet på. Vi vet ikke sikkert hvor stort problem dette er, men vi antar at det er store mørketall, sier kardiologen med fartstid fra Senter for sykelig overvekt.