Den første internasjonale anbefalingen for håndtering av diabetes under Ramadan ble publisert i 2005 (1), og ble deretter oppdatert i 2010 og 2015 (2,3). Mye av innholdet i denne artikkelen baserer seg på disse anbefalingene, som er forsøkt tilpasset lokale forhold i Norge.

Hva er Ramadan?

Ramadan er den 9. måneden i den islamske kalender, og er den hellige fastemåneden (se faktaboks 1). Den islamske kalender er månebasert, hvor hver måned består av 29–30 dager og begynner ved første nymåne. Konsekvensen er at Ramadan forskyves 10–11 dager bakover hvert år i forhold til vår vanlige kalender. Noen år faller derfor Ramadan sommerstid her i Norge, med lange dager og korte eller ingen netter, særlig i nord.

Dette skaper ekstra utfordringer for alle muslimer som skal faste i Norge, og påvirker hvordan vi gir råd til muslimer med diabetes som vil faste.

I områder med midnattssol vil noen velge å følge fastetidspunktene til nærmeste muslimske land eller faste et bestemt antall timer, f.eks. 12 eller 16,5 timer i døgnet. Det går også an å flytte fasten til en annen tid på året eller reise bort til sydligere strøk i fasteperioden.

 

Hvem kan faste?

Diabetes er en kronisk sykdom, og personer med diabetes er som sådan fritatt for fasten i Ramadan. For mange muslimer med diabetes betyr det likevel svært mye å kunne faste, og i en del tilfeller vil fasten kunne gjennomføres uten for stor risiko. Fasten bør da planlegges, og behandlingen under fasten justeres og tilpasses annen måltidsrytme, slik at risiko for hypoglykemi, hyperglykemi og dehydrering minimeres.

Diabetespasienter som ønsker å faste i Ramadan, bør helst vurderes 1–2 måneder eller mer før fasten skal begynne, med klinisk undersøkelse og blodprøver for vurdering av blodsukkerkontroll, behandlingsregime, diabeteskomplikasjoner og komorbiditet. Andre faktorer, som hvorvidt pasienten bor alene, spiller også inn. Faktaboks 2 (scroll) viser risiko forbundet med faste i forskjellige pasientkategorier.

 

Medikamentbruk under fasten

Ved diabetes type 2 har vi nå mange behandlingsalternativer å velge mellom, også utenom insulin. Det er gjort få randomiserte kontrollerte studier som sammenligner de forskjellige medikamentene under Ramadan, men noe evidens foreligger, spesielt for metformin, SU, DPP-4 hemmere og GLP-1 analoger. I Faktaboks 3  (scroll) er listet de forskjellige diabetesmedikamentene og fordeler/ulemper for fasten. Generelt anbefales å velge diabetesmedikamenter som ikke gir risiko for hypoglykemi.

Sikkerhet og effekt ved bruk av SGLT2-hemmere under Ramadan er ikke vurdert, men risiko for dehydrering gjør at man bør vurdere nøye om disse medikamentene bør brukes, særlig ved varmt klima eller ved langvarig faste, slik vi har i Norge nå. Annen medikasjon bør også vurderes og eventuelt justeres i forbindelse med fasten. Dette gjelder spesielt diuretika og annen blodtrykksmedisin, for å forhindre dehydrering og hypotensjon under fasten. Dosering og tidspunkt for medikasjon bør justeres ved begynnelsen av Ramadan. De største dosene bør flyttes til kvelden.

Å faste når man har diabetes type 1 er ansett som svært risikofylt og bør sterkt frarådes, men noen personer med type 1 diabetes velger likevel å faste. Det anbefales da å bruke langtidsvirkende insulinanaloger i lav dose som basalinsulin (gjerne redusert med 20 % initialt, deretter tilpasset pasientens respons), og hurtigvirkende ved behov. Insulin på pumpe med reduksjon av basaldosen er også en god løsning. Kontinuerlig vevsglukosemåler vil være et svært godt hjelpemiddel under fasten. Mix-insulin frarådes.

 

Råd om mat under Ramadan

Ofte spises et stort måltid (Iftar) like etter solnedgang, og eventuelt en mindre frokost (Suhoor) før soloppgang. Mange dropper frokosten nå som nettene er så korte, og sover heller fram til vanlig tid for å stå opp. Dette frarådes hos personer med diabetes, da man bør få i seg et måltid bestående av mye langsomme karbohydrater og nok væske før fasten begynner om morgenen.

Ofte brytes fasten ved solnedgang med å spise dadler. Dadler inneholder mye fiber, men også mye sukker, slik at det anbefales å begrense inntaket noe. Iftar blir ofte et stort festmåltid, og personer med diabetes bør rådes til å spise moderate mengder og følge generelle ernæringsråd med fokus på grove kornprodukter, grønnsaker, fisk, magre kjøttprodukter og lite mettet fett.

 

Råd om fysisk aktivitet under Ramadan

Det anbefales å opprettholde moderat fysisk aktivitet under fasten, men unngå hard trening på grunn av risiko for dehydrering og hypoglykemi. Tarawaih er en serie rituelle bønner som av mange muslimer utføres etter aftensmåltidet. Bønnene kan vare i én til to timer og utføres i forskjellige stillinger – oppreist, sittende og framoverbøyd. Dette kan være ganske fysisk krevende, og personer som gjennomfører Tarawaih bør sørge for å ha fått i seg tilstrekkelig væske og langsomme karbohydrater, slik at man unngår hypoglykemi og dehydrering under bønnen.

 

Råd om blodsukkermåling og grense for hvor fasten må brytes

En del muslimer måler aldri blodsukker under Ramadan fordi de feilaktig tror at dette er å bryte fasten. Blodsukkermåling er tillatt også mens man faster, og blodsukkeret bør kontrolleres med jevne mellomrom, gjerne 4–5 ganger i løpet av døgnet; om morgenen, midt på dagen og om kvelden før og etter Iftar. Man må også måle blodsukkeret dersom man tror det er for høyt eller for lavt eller hvis man føler seg syk (feber f.eks.).

Det anbefales å bryte fasten dersom blodsukkeret er for lavt (< 3,9 mmol/l) eller for høyt (> 14–16 mmol/l). Det anbefales også å bryte fasten ved interkurrent sykdom og ved tegn på dehydrering. I motsetning til hva mange tror, regnes heller ikke insulininjeksjoner som brudd på fasten, da insulin ikke har noen næringsverdi (3). Man kan altså sette insulin ved for høyt blodsukker uten å bryte fasten.

 

Eid ul-Fitr

Ramadan avsluttes ved solnedgang dagen for første nymåne neste måned, og etterfølges av en tre dagers feiring kalt Eid ul-Fitr. Diabetespasienter bør advares om risiko for hyperglykemi i denne perioden. Videre kan behandling endres tilbake til opprinnelig regime, både i valg av medikasjon og tidspunkter.

 

Oppsummering

Personer med diabetes er fritatt for fasten i Ramadan, men mange ønsker likevel å faste. Med tilrettelegging kan en del personer gjennomføre fasten relativt trygt, mens personer med dårlig regulert diabetes, alvorlige diabeteskomplikasjoner eller annen alvorlig komorbiditet absolutt frarådes å faste. Personer med diabetes som skal faste anbefales å:

  • Flytte hoveddelen av diabetesmedisinen til kvelden, ved Iftar (kveldsmåltidet som bryter fasten).
  • Fordele matinntaket på 2–3 måltider, ikke hoppe over morgenmåltidet før soloppgang. 
  • Spise sunn mat (langsomme karbohydrater, fisk, grønnsaker, frukt og magre kjøttprodukter).
  • Drikk rikelig med vann før soloppgang for å forebygge dehydrering.
  • Opprettholde lett til moderat fysisk aktivitet. Hard fysisk aktivitet bør unngås pga. risiko for hypoglykemi og dehydrering.
  • Måle blodsukkeret hyppig og bryte fasten ved lavt (< 3,9 mmol/l) eller høyt (> 14–16 mmol/l) blodsukker.
  • Bryte fasten ved annen sykdom (for eksempel ved feber).

 

Referanser:

1. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Ismail-Beigi F, El-Kebbi I, Khatib O, Kishawi S, Al-Madani A, Mishal AA, Al-Maskari M, Nakhi AB, Al-Rubean K: Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 28:2305-2311, 2005

2. Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Kendall D, Kishawi S, Al-Madani A, Nakhi AB, Tayeb K, Thomas A: Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 33:1895-1902, 2010

3. Ibrahim M, Abu Al MM, Annabi FA, Assaad-Khalil S, Ba-Essa EM, Fahdil I, Karadeniz S, Meriden T, Misha'l AA, Pozzilli P, Shera S, Thomas A, Bahijri S, Tuomilehto J, Yilmaz T, Umpierrez GE: Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Res Care 3:e000108, 2015