Fastlegene tviler på nytten – og er usikre på hva som kreves

Helsedirektoratets Nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorg omhandler blant annet screening for svangerskapsdiabetes. I 2017 ble screeningkriteriene endret, og blant annet ble definisjonen på svangerskapsdiabetes utvidet, og screeningalderen ble lavere. Lina Grönvall og Finn Egil Skjeldestads studie fra 2022, viste at antallet gravide som var aktuelle for screening økte med 45 prosent etter nye kriterier – og ifølge forfatterne hadde den utvidede screeningen liten påvirkning på forekomsten av svangerskapsdiabetes.

I 2021 kom Oslo Economics med en helseøkonomisk vurdering av screening for svangerskapsdiabetes. Den ga liten støtte for screening slik retningslinjene nå er utformet. Også en systematisk kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet i 2019 konkluderte med usikker effekt av å screene alle gravide for svangerskapsdiabetes, sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer.

Nå er fastlegene spurt om hva de mener om retningslinjen, og hvilke erfaringer de har med å screene for svangerskapsdiabetes. Dette er noen av hovedfunnene i en kvalitativ studie der deler av tittelen er «To neutrally offer or strongly recommend?» Studien ble nylig publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care:

• Fastlegene opplever økt medikalisering av gravide, og viser til at retningslinjene bidrar til økt frykt og til dels betydelig høyere bekymring hos kvinnene.
• Fastlegene er skeptiske til evidensgrunnlaget for anbefalingene og konsekvensene av å screene flere gravide enn før.
• Fastlegene har ulike oppfatninger av hva de ble anbefalt å gjøre. Mens noen tilbød gravide å bli screenet for svangerskapsdiabetes, satt andre leger automatisk opp en time til screeningen – uten å spørre kvinnene.
• Flere fastleger fryktet konsekvensene ved ikke å følge retningslinjene, og noen screenet gravide til tross for at de selv ikke var overbevist om nytten for den enkelte pasient.

Førsteforfatter av studien er Ingeborg Forthun, forsker ved Folkehelseinstituttet. Sisteforfatter er Stefan Hjörleifsson. Han mener de to studiene viser at etterlevelse av retningslinjene ikke er bærekraftig.

– Det er en stor faglig bekymring i Norsk forening for allmennmedisin, NFA, som veldig sterkt har signalisert at det å screene for svangerskapsdiabetes ut ifra nåværende retningslinje, ikke er bærekraftig. For mange screenes, og det legges inn for mye ressurser med for liten gevinst. Dette er ikke bærekraftig bruk av personalressurser, sier Stefan Hjörleifsson.

Han er fastlege, førsteamanuensis, undervisningsleder og leder gruppen for helsetjenesteforskning ved Universitetet i Bergen.

Overraskende funn

I alt 31 fastleger fordelt på fem fokusgrupper, er intervjuet i studien som ble gjennomført i 2020. På grunn av pandemien, ble tre intervjuer i fokusgruppene gjennomført ansikt til ansikt, mens to foregikk digitalt.

I intervjuene kom det frem at selv om noen av legene hadde fanget opp flere tilfeller av svangerskapsdiabetes ved å screene, var det andre som ikke så noen effekt av screening. Fastlegene mente generelt at de screenet mange uten å oppdage så mye, og stilte spørsmål ved nytten av å identifisere gravide med mild grad av svangerskapsdiabetes. De legene som hadde opplevd at screeningen førte til mer bekymring hos kvinnene, var ikke overbevist om at nytten veide opp for de negative effektene.

– Var noen av funnene overraskende for dere?

– Ja, intervjuene avdekket at mange av fastlegene synes det er uklart om det er et krav at de skal gjøre glukosebelastning – eller i hvert fall anbefale denne undersøkelsen, eller om de bare skal informere de gravide om muligheten for å bli testet. Ifølge retningslinjen skal legene «tilby glukosebelastning i uke 24−28», og det er betydningen av ordet «tilby» legene er usikre på.

– Kjenner du til om Helsedirektoratet har fått innspill på at legene synes dette er uklart?

– Nei, og jeg tror ikke Helsedirektoratet har tenkt over det selv. Vi vet fra før at allmennleger forsøker å være lojale mot nasjonale screeningprogrammer, og flere av legene i studien sa at de var redd for å gjøre noe galt hvis de ikke fulgte retningslinjene. Vi tenker at retningslinjer binder oss. Men her er det altså en grunnleggende uklarhet i hva det er retningslinjen egentlig pålegger oss å gjøre.

Hdir: Rom for klinisk skjønn

Seniorrådgiver Anna Randby i Helsedirektoratet (Hdir), Divisjon folkehelse og forebygging, sier at de som jobber på dette feltet i direktoratet ikke er kjent med fastlegenes usikkerhet om betydningen.

– Med ordet «tilby» menes at fastlege og jordmor bør informere kvinner i målgruppen om at det anbefales å gjennomføre en glukosebelastningstest for gravide med denne risikoprofilen, og at hun kan få det gjort hvis hun ønsker det. Vil hun ha mer informasjon, eller er i tvil om hun vil ta testen, bør lege eller jordmor diskutere fordeler og ulemper og komme frem til en løsning sammen, sier Anna Randby og føyer til:

– Vår forståelse av å tilby testen er verken «helt nøytralt tilby den», eller «anbefale den sterkt», slik som tittelen på publikasjonen antyder, men at rådene tilpasses den enkelte pasient. Generelt vil vi tro at bruken av «tilby» kan invitere til en personsentrert tilnærming og legge til rette for samvalg. Og det er rom for å utøve klinisk skjønn.

Mindre tid til personsentrert oppfølging

Noen leger i studien, særlig de som jobber ved store legekontor med mange gravide pasienter, påpekte også plassmangel ved glukosebelastning som utfordrende. Hjörleifsson viser til at på legekontoret der han selv er fastlege, har de ikke noe indre venterom.

– De som screenes med glukosebelastning, må sitte i en trang korridor uten vindu i to timer, og noen er veldig kvalme. Da blir dette en del av opplevelsen av å være gravid og er også noe vi må ta med ved vurdering av screening.

– Hva tenker du om at screening bidrar til bekymring hos mange kvinner, ifølge fastlegenes tilbakemeldinger?

– Gravide kvinner trenger tilpasset informasjon og oppfølging fra oss fastleger og fra jordmødre. Nettopp når vi pålegges å bruke tiden vår på én ting, blir det mindre tid til andre ting og andre pasienter. Når alle skjæres over én kam med en ny oppgave, blir det også mindre tid til persontilpasset oppfølging.

Hjörleifsson utelukker ikke at det er noen positive effekter av screeningen.

– Screening for svangerskapsdiabetes kan være et tiltak som bidrar til at de gravide opplever å bli godt passet på.

Også fastlegene så positive sider, som at det ga dem en god mulighet til å diskutere livsstil med de gravide.

– Trengs det retningslinjer for at fastlegene lettere kan snakke om vekt og kosthold?

– Vi vet at vekt er et følsomt tema, og det er en hjelp når legene har en legitim grunn til å åpne opp om å snakke om dette. Noen av informantene i studien mente at når legen kan vise til noe som står i en nasjonal retningslinje, kan det være et nøytralt utgangspunkt for å starte en samtale, svarer Stefan Hjörleifsson.

Retningslinje for screening for svangerskapsdiabetes

Nåværende Retningslinjer for svangerskapsomsorg ble revidert av Helsedirektoratet i 2017. Under avsnittet om svangerskapsdiabetes skal legene, som en del av screening for svangerskapsdiabetes, tilby glukosebelastning i uke 24−28 til gravide som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:

• Førstegangsfødende over 25 år
• Flergangsfødende over 40 år
• Kroppsmasseindeks over 25 før graviditet
• Etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
• Tidligere påvist svangerskapsdiabetes/svangerskaps- eller fødselskomplikasjoner som er forbundet med svangerskapsdiabetes
• Førstegradsslektning med diabetes
• Påvist nedsatt glukosetoleranse som ikke-gravid

Saken er gjengitt med tillatelse fra Allmennmedisinsk forskningsfond.