Helhetlig forløp, nye diagnosegrenser, klare testkriterier

Retningslinjearbeidet er et samarbeid mellom Helsedirektoratet og en mandatoppnevnt arbeidsgruppe bestående av de fremste klinikerne og helsepersonell innen fagfeltet: professorer i endokrinologi, professor i gynekologi/obstetrikk, professor i allmennmedisin, ernæringsfysiolog, diabetessykepleier, jordmor og fastlege.

Arbeidsprosessen har fulgt prinsippene for en kunnskapsbasert praksis, etter GRADE-metodikken, og retningslinjen publiseres i et elektronisk format som gjør at den viktigste informasjonen – selve anbefalingene – er løftet fram, mens det samtidig muliggjør at vurderingene som ligger til grunn for anbefalingene er transparente, som klikkbare underliggende faner.

Bakgrunnen for revisjonen er først og fremst de store endringene i diagnostiske kriterier i kjølvannet av et internasjonalt arbeid ledet av International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Med bakgrunn i resultatene fra HAPO-studien (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) – en stor multisenter-studie fra ni ulike land (15 sentre) som inkluderte over 23.000 gravide – fremla IADPSG de nye kriteriene i 2010. Studien ga ny kunnskap om sammenheng mellom mors glukosenivå i svangerskapet og ugunstige utfall hos barnet.

Hovedfunnet i HAPO-studien, som også er blitt bekreftet i en stor metaanalyse og systematisk oversiktsartikkel som ble publisert i BMJ i september 2016 (som inkluderte 25 studier og over 200.000 gravide kvinner):

Det er en lineær sammenheng mellom glukosenivå hos mor og uheldige utfall eller komplikasjoner hos både mor og barn – uten at det er noen klar terskelverdi. Det ble også gjort klart at risiko (odds ratio) for slike utfallsmål var satt ved betydelig lavere fastende glukoseverdi enn antatt tidligere.

Hvilken risikoaksept?

Som en konsekvens av dette har det internasjonale fagmiljøet vært nødt til å ta stilling til hvilken risikoaksept man legger til grunn for å sette nye diagnostiske grenser for glukoseverdier som tilsier at kvinnen har tilstanden svangerskapsdiabetes. Den internasjonale gruppen, IADPSG, la en risiko – en odds ratio (OR) på 1,75, eller 75 % økt risiko for en rekke uheldige utfall – til grunn for de nye diagnostiske grensene. Og det tok tid før WHO besluttet at også de ville følge dette – på linje med en rekke andre land.

Men konsekvensene av dette ville kunne være opptil en tredoblet prevalens, sammenlignet med tidligere diagnostiske grenser, og dette har ført til at flere land har valgt å trekke risikoaksepten noe lenger og lagt til grunn en odds ratio (OR) på 2,0 – dvs. en doblet risiko – for de uheldige utfallene. Norge har vært ett av flere land som har valgt denne beslutningen, og dette medfører at de diagnostiske verdiene, for både fastende glukose og 2-timers glukose etter oral glukosetoleransetest (OGTT), er noe høyere enn WHO-kriteriene.

Ny kunnskap

I tillegg er ny kunnskap på andre områder også gjennomgått og lagt til grunn for de nye anbefalingene. Den epidemiologiske og demografiske utviklingen de siste 10–15 årene, med en økning i både alder og vekt (kroppsmasseindeks/KMI) hos de gravide, har også betydning for omfanget av revisjonen. Økningen i fedme og svangerskapsdiabetes er bekymringsfull, også fordi disse tilstandene gir økt risiko for fedme og diabetes (type 2) i neste generasjon, da det er en sammenheng mellom ugunstige forhold tidlig i livet og utvikling av de overnevnte sykdommene i voksen alder.

Lenge har det vært kjent at lav fødselsvekt disponerer for disse tilstandene (Forsdahl/Barker-hypotesen). Men også høy fødselsvekt, makrosomi eller mye kroppsfett hos det nyfødte barnet disponerer for de samme tilstandene. I vår tid settes denne sårbarheten i økende grad i sammenheng med epigenetisk programmering tidlig i livet.

Kort sagt underbygger dagens kunnskap behovet for et livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen med større innsats for kvinner – både før de blir gravide, og når de har blitt gravide, med et forebyggende perspektiv på økt framtidig sykdomsrisiko, for å legge grunnlaget for god helse også i neste generasjon. Den nye retningslinjen for svangerskapsdiabetes tar utgangspunkt i denne kunnskapen og dagens folkehelseutfordringer for kvinner i fertil alder, og den anlegger et bredere perspektiv enn kun å vurdere hyperglykemi i svangerskapet.

Hva er nytt?

Den nye retningslinjen gjelder både for primær- og spesialisthelsetjenesten, og den skal bidra til helhetlig forløp for kvinner med svangerskapsdiabetes og kvinner med risiko for dette. Foruten nye diagnostiske kriterier (glukose-verdier for diagnose ved OGTT, se over), er følgende temaer nye:
I den nye retningslinjen anbefaler vi at den gravide kvinnen testes med glukosebelastning i uke 24–28 av svangerskapet – dersom hun oppfyller ett eller flere av disse kriteriene:

• Er førstegangsfødende og over 25 år
• Har tidligere hatt svangerskapsdiabetes (eller andre tilsvarende svangerskapsrelaterte komplikasjoner) 
• Er over 40 år og har født barn før (uten svangerskapsrelaterte komplikasjoner)
• Har kroppsmasseindeks (KMI) over 25 kg/m² 
• Har etnisk bakgrunn fra land utenom Europa 
• Har foreldre med diabetes

Dette vil omfatte en stor andel av de gravide, og estimat fra Medisinsk fødselsregister (MFR) viser at ca. 70 % av de gravide vil oppfylle ett eller flere av kriteriene og således være anbefalt en slik test.

Tungt rasjonale

Det ligger mye beregninger og et tungt rasjonale bak beslutningen om å innføre nye risikokriterier som blant annet går såpass lavt i både vekt/KMI og alder (for førstegangsfødende).

Et hoved-rasjonale er at vi har besluttet en diagnosegrense basert på en høyere risiko for komplikasjoner, og at det derfor er svært viktig at de kvinner som har den doblete risikoen for komplikasjoner, blir identifisert tidlig nok til at det kan iverksettes tiltak og behandling. Vi har et bredt kunnskapsgrunnlag om at behandling virker for å kunne forebygge de uheldige utfallene.

Diagnosen kan uansett ikke stilles før i uke 24–28, og dette tidspunktet er allerede relativt sent med tanke på at intervensjoner skal kunne ha noen effekt, og man vil nødig miste enda mer verdifull tid, ved at man ikke diagnostiserer de rette kvinnene som bør få behandling i tide.

Tidlig intervensjon og identifisering

Nytt i denne retningslinjen er også at det anbefales et særskilt fokus på å identifisere de med høy risiko for komplikasjoner, ved at de enten har en udiagnostisert diabetes (dvs. HbA1c > 6,5 %) – eller en hyperglykemi (dvs. HbA1c mellom 5,9 % og 6,4 %). Sistnevnte gruppe har en økt risiko for de samme uheldige utfallene som diabetes og svangerskapsdiabetes, samt at det er en risiko for en tidlig utviklet svangerskapsdiabetes, som både kan være mer alvorlig og trenge en mer intensiv behandling, da gjerne også med glukosesenkende legemidler.

På bakgrunn av dette foreslås det at gravide med særlig risiko (blant annet KMI over 30 kg/m², bakgrunn fra land med høy forekomst av diabetes og tidligere svangerskapsdiabetes) testes med HbA1c så tidlig som mulig, helst før uke 12.

Oppfølging etter fødsel

Kvinner som får svangerskapsdiabetes, har også en betydelige høyere risiko (opptil 7 ganger høyere) for å utvikle diabetes type 2 senere i livet. De bør følges opp etter fødsel for å forebygge og for å få behandling så tidlig som mulig hvis de utvikler denne sykdommen.

Kvinner med svangerskapsdiabetes anbefales kontroll hos fastlege med måling av HbA1c fire måneder etter fødsel, og senere årlig. Det er også særlig viktig at det tas HbA1c før nytt svangerskap planlegges – eller så tidlig som mulig ved et nytt svangerskap. Det er viktig at kvinnen får informasjon om dette, og at hun oppmuntres til å vedlikeholde/fortsette med de gode kostholdsrådene (og råd om fysisk aktivitet) hun fikk under behandlingen av sin svangerskapsdiabetes.

Implikasjoner i helsetjenesten

Hvilke implikasjoner har den nye retningslinjen for helsearbeidere i primærhelsetjenesten (fastleger og jordmødre) og i spesialisthelsetjenesten?
Både tidlig HbA1c og flere som skal testes for svangerskapsdiabetes med OGTT, krever en god planlegging og struktur hos både fastlegene og jordmødrene, ettersom kvinnene fortsatt kan velge om de skal følges hos lege eller jordmor. Dersom jordmødre har utstyr og prosedyre for det, kan de også ta eller rekvirere disse prøvene.

Dersom diagnosen svangerskapsdiabetes stilles, bør den innledende behandlingen, som er livsstilsråd og opplæring i egenmåling gjøres av fastlege – eller av jordmødre, i tett samråd med fastlegen.

Alternerende behandling

De nye anbefalingene vil føre til en litt alternerende behandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og det er viktig at det utvikles gode rutiner for et tett samarbeid og korte linjer for bilateral henvisning, særlig siden det er snakk om et veldig kort tidsperspektiv der unødige forsinkelser bør unngås. Et eksempel på slikt alternerende ansvar kan være følgende:

• Dersom en gravid kvinne diagnostiseres med tidlig hyperglykemi, dvs. HbA1c mellom 5,9 % og 6,4 %, bør hun henvises til spesialisthelsetjenesten.
• Oppfølgingen der er hovedsakelig fokusert på god opplæring og oppfølging i kostomlegging og fysisk aktivitet, opplæring i egenmålinger mv. Dersom hun behersker dette godt, og blodprøver og andre måleparametere er normale, skal hun kunne gå tilbake til primærhelsetjenesten.

I uke 24–28 vil hun ta en OGTT, og dersom denne viser verdier på svangerskapsdiabetes, vil hun først starte et behandlingsløp med livsstilsendring (kost og fysisk aktivitet) i primærhelsetjenesten. Dersom hun ikke når blodsukkermålene (basert på egenmålingene), går hun tilbake til spesialisthelsetjenesten for oppstart med behandling med glukosesenkende legemidler.

Økt oppfølging av livsstilsråd

Det må være økt fokus på betydningen av god gjennomføring og oppfølging av livsstilsrådene – hos fastlege/jordmor. Disse aktørene i primærhelsetjenesten skal i større grad enn tidligere kunne «beholde» disse kvinnene hos seg, så lenge behandlingsmålene overholdes med ikke-medikamentell behandling, dvs. kosthold og fysisk aktivitet.

Det må være økt fokus på fastlegens ansvar på å følge opp disse kvinnene etter fødsel, med årlige HbA1c-målinger og råd og informasjon om viktigheten av varige livsstilsendringer for å forebygge framtidig diabetes type 2.

Gode kommunikasjonslinjer

For spesialisthelsetjenestens del er det viktig at det etableres gode kommunikasjonslinjer med fastlegen (og eventuelt direkte med jordmødrene i primærhelsetjenesten), da de nye anbefalingene om et alternerende ansvarsnivå, samt et kort tidsperspektiv, forutsetter at det er gode rutiner for dette.

Spesialisthelsetjenesten får også henvist en «ny» gruppe kvinner med diagnostisert tidlig hyperglykemi (HbA1c mellom 5,9 % og 6,4 %), men denne gruppen utgjør kun ca. 2–3 % av de gravide, så omfanget vil ikke være stort. I tillegg vil de nye anbefalingene klargjøre at fastlegen har et større ansvar for å følge opp kvinnen etter diagnosen svangerskapsdiabetes, så fremt hun når behandlingsmålene med endring av levevaner (kostomlegging). Dette vil sannsynligvis medføre at færre kvinner med «mild» form for svangerskapsdiabetes blir henvist, sammenlignet med tidligere.